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医改 为人民破冰前行

2003年,花垣县实行新农合试点,2009年新一轮医改起航,湘西州医改已走过漫漫14年。从2009年到2016年,城乡居民的实际报销比例40%上升到58%,个人卫生支出占卫生总费用比重从50%下降到30%,住院率6.5%上升到18%……

  从有病不敢医,到敢治病、敢住院,背后是在14年的医疗改革中,动“奶酪”、分“蛋糕”,整合资源,为了人民而进行不断地探索,源源不断地释放医疗资源的红利,持续拓展优质医疗服务的内涵和外延,让患者获得实实在在的实惠,从而引出基本医疗卫生的公益性导向。

  

  破冰前行  让公益回归

  

  2009年到2015年,实施国家基本药物制度。我州在改善医疗环境,优化诊疗流程,改革医疗保障制度、促进基本公共卫生服务均等化、公立医院综合改革试点等方面取得了显著成绩。医疗费用不合理增长得到控制,2016年,我州公立医疗机构住院医疗费用增幅为6.69%,低于省定指标3.31%。

  当医改进入深水区后,利益掣肘之下改革举步维艰。医改涉及到多方利益的调整,医院、医生、药品供应企业、患者、医保部门之间的利益分配;涉及到多项政府职能的协调,我州城镇职工和城镇居民医保由人社部门管理,疾病应急救助由卫计部门管理,医疗救助由民政部门管理,价格调整由发改部门管理,离退休人员医保由财政部门管理,部门间部分事权重叠,效率低下。

  但是医改关系到基本民生的保障、关系到千家万户的健康,不得不改,不改不行。我州以壮士断腕的勇气和魄力,直面诸多难题,冲破重重阻力,根据“十三五”医改规划提出的“要在分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等5项制度建设上取得新突破”,结合我州州情,制定了此轮医改的主要工作任务:通过补齐医疗资源缺乏的短板,推进分级诊疗制度建设,解决“看病难”的问题;加入福建三明药品耗材联合限价采购联盟,降低药品耗材虚高水分,规范医疗服务行为,解决“看病贵”的问题。

  

  分级诊疗

  促进医疗资源下沉

  

  日常生活中,大医院人满为患,一些基层医疗机构、社区医院却门庭冷落,大病小病跑大医院找专家是常见的事。事实上,这是由于医疗优质资源短缺,资源的配置不均衡,特别是城乡之间,区域之间,特别突出的是基层农村医疗卫生、社区卫生、基本公共服务工作基础薄弱。基于这种情况,患者对基层医疗卫生机构产生了不信任,涌入大医院,使“看病难”问题更加严峻。所以,湘西州通过补齐优质资源短缺的短板,促进医疗资源下沉,提高基层医疗卫生机构的服务水平,推动医联体、双向转诊制度以及远程医疗建设,推进分级诊疗制度建设,解决“看病难”问题。

  推动医联体建设。医联体建立是医保资金为纽带的利益联合体,在联合医院中实行管理、技术、人才等方面进行帮扶,提高基层医疗卫生机构的服务能力,让患者便捷就医,放心就诊。4月10日,州人民医院举办了县级医院医务人员培训班,与县级医院签订双向转诊服务协议,把脑卒中、胸痛以及终末期肾病纳入医改项目管理,实施技术及行政干预。

  推动双向转诊服务。一方面缓解大医院人满为患的压力,合理利用,另一方面能够降低费用。以治疗脑卒中为例,在州人民医院治疗需要花费2万元,而在县级医院治疗只需花费1万元。在州人民医院治疗一段时间后,病情稳定,转入县市医院治疗,患者既得到了更好的服务,有能够切实减轻患者的负担。

  推动远程医疗。花垣县、龙山县启动了远程医疗建设,促进医疗资源下沉。

  提升基层服务能力建设。只有提高基层服务能力,上级医院才敢进行向下转诊,基层医院才敢接诊,患者才换衣转诊。所以,基层服务能力是实现双向转诊的基础。我州正调集力量通过各方努力,支持乡镇中心卫生院基础设施建设,争取早日为所有的乡镇卫生院配齐急需的医疗设备。山东济南市两年内对口支援我州4600万元,支持乡镇中心卫生院基础设施建设;龙山、凤凰、花垣等县市采取多种形式筹措资金用于乡镇卫生院基础设施建设;泸溪县已安排1400余万元,为所有的乡镇卫生院配齐急需的医疗设备。

  开展家庭医生签约服务。医疗的核心是保障健康,家庭医生签约服务采取“团队签约服务”形式,家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师等组成,既可以成为健康的“守门人”,为家庭提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务,还可以充当治疗费用的“把关人”,发挥控费作用,以及通过给予家庭医生团队一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等方式,方便签约居民优先就诊和住院的方式。初步统计,2016年,我州签约的普通人群达到38%左右,重点人群达到43%。今年的目标任务是普通签约人群达到30%,重点人群60%。

  

  挤压水分

  切断和药品的利益关系

  

  据了解,乡镇卫生院的“看病贵”问题并不突出。住院在1000元左右,医保报销90%,门槛费100元,老百姓负担200元左右。但在县级以上医院,“看病贵”就成为是一个突出问题。“看病贵”贵病情复杂,还最主要的是贵在医疗卫生体制弊端突出药品耗材价格虚高。所以要解决“看病贵”的原因,还要挤压药品耗材虚高的水分,规范医疗服务行为。

  挤压药品耗材虚高的水分,第一步实施药品零差额销售,破除以药补医,减轻患者就医负担。以龙山县为例,作为2012年改革试点医疗机构,当时改革前的药占比是35%,改革过后降至28%,按照一万元的整体费用比例来换算,用药费用由原来的3500元降至2800元,那么整体费用降低700元。据初步统计,仅全州直6家医院实行药品零差额销售以后,每年可为患者减轻医疗费用负担1580万元。

  该措施实施以后,门诊病人费用下降明显,但住院病人医疗费用降低较少,药价虚高问题依旧存在。

  第二步,加入福建三明药品耗材联合限价采购,降低药品耗材虚高水分,预防和遏制腐败行为。经比对,按照三明药品耗材联合限价采购,药品可以节约3.56亿元,节约医保基金2.14亿元。第三步,实行两票制,减少药品流通环节,药品生产企业到流通企业开一次发票,流通企业到医疗机构开一次发票。

  以上措施同步实施,减少药品流通环节,降低药价,成为打破“看病贵”局面的利器。而湘西即将成为湖南药品价格的洼地,湖南省内其他城市即将开始的带量采购不可避免与湘西价格联动,从湘西开始,湖南境内药价“没有最低,只有更低。”

  事实上,湘西州的医改举措远不止上述这些。接下来,我州将在以下几个方面做出改革:组建湘西自治州医保基金管理中心,实现“三医”联动;进一步推进医疗服务价格调整、城市公立医院财政投入、公立医院人事薪酬制度、建立公立医院管理委员会等改革。

  

  动真碰硬  关键是为民之心

  

  我州的医疗改革得到了省卫计委党组成员、副主任龙开超的认可,他曾作出重要批示:“湘西州作为精准扶贫的主战场,通过控制医疗费用的不合理增长节约一点,整合资源加大投入增加一点,适度调整政策,让老百姓实实在在收到实惠的思路和做法,符合顶层设计与基层探索相结合的改革思路值得先行先试。”

  医改是一项系统工程,牵一发而动全身。在卫生计生部门的领导下,在2016年,在第二轮医改的开局之年,我州医改取得了良好的成绩。分级诊疗的试点县花垣县,分级诊疗制度建设在花垣县开展试点工作,全县90.5%的城乡居民选择在县域内就医,80%的医保基金在县域内使用;全民基本医保制度全覆盖,城镇职工、城镇居民、新农合参保(合)人数分别达到16.38万人、32.81万人、226.65万人,实现了城镇居民医保、新农合“二保合一”;公立医院综合改革的试点医院龙山县人民医院,住院次均费用为4540元,药占比为26%,医务人员人均年收入达13万元,充分调动了医务人员改革的积极性。

  医改之所以能够取得如此成绩,是因为有一支懂业务、秉公心,敢动真碰硬,敢冲破利益固化藩篱的队伍。对他们而言,改什么,怎样改,关键在于决心和勇气,更在于是否以民为本,是否有利人民的健康,是否有利于社会的稳步发展。从已有的成绩和未来的规划来看,医改虽难,但是湘西州已经认准了方向,找准了路子,下定了决心,正发力改革,动“奶酪”、分“蛋糕”,以医改为契机,以体制机制创新为推动力,湘西州完全可以探索出适合州情的医疗卫生事业的发展路径,成就指日可待。