职工医疗扶助

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职工医疗互助活动实施方案主要内容

一、工作目标
深入贯彻中共中央国务院《“健康中国2030”规划纲要》,落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》关于“鼓励工会团体开展多种形式的医疗互助活动”的精神,按照“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的工作要求,发挥工会组织在建立健全社会保障体系中的积极作用,广泛组织职工参加医疗互助活动,缓解职工就医困难,防止职工因病致困,促进我州多层次医疗保障体系的建立与完善,推动我州困难职工解困脱困。

二、对象范围
职工医疗互助活动参加对象为我州行政辖区内已建立工会组织的企业、事业单位、机关中参加城镇职工基本医疗保险并加入工会组织的在职职工;与参加单位签订半年以上劳动合同、参加城镇居民医保或新农合的在职职工,也可成建制组织参加(以下简称“参加人”)。
职工医疗互助活动遵循“大数”原则,采取团体会员制,由参加人所在单位(以下简称参加单位)工会统一组织收缴互助金,根据工会组织关系办理参加手续。参加单位申请参加人数应达到符合条件职工人数的80%以上,符合参加条件职工人数低于30人的,应当全部参加。第四期职工医疗互助活动全州参加人数要完成10.5万人。
 
三、活动项目
职工医疗互助活动为职工住院医疗互助项目和女职工特殊疾病保障项目,即:参加活动的职工在互助期限内生病住院,或者初次患有女职工特殊疾病保障项目规定病种之一的,按活动实施方案有关规定获取补助。

四、补助标准
1.职工住院医疗互助项目。互助活动责任期内,参加城镇职工基本医疗保险的职工,在城镇职工基本医疗保险指定医院住院,发生符合医保基金支付范围的住院医疗费用,在基本医疗保险、大病补充医疗保险、公务员补助等报销后,对剩下的自负部分(即指“部分政策自负”、“医保统筹段自负”,不包括“完全政策自负”、“起付线”),将其中的部分政策自负和医保统筹段自负作为补助基数。根据省总“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,确定我州第四期职工住院医疗互助项目统一按40%的补助标准核算补助金(补助基数×40%)。
参加城镇居民医保和新农合的职工,在基本医疗保险指定医院住院,发生医保报销政策范围内的住院医疗费用,按一、二级医院补助10%,三级医院补助12%的标准给予补助。
补助金不足200元的按200元补助,一个互助期内累计最高补助金总额不超过5万元。
2.女职工特殊疾病保障项目。参加活动的女职工,在互助活动责任期内,初次发生原发性乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌六种之一的,不包括原位癌,可获一次性补助金1万元。

五、申请职工医疗互助活动补助金流程
1、参加人在规定时限内申请活动补助金时,先将相关资料报送单位工会,由单位工会经办人初审填写《湘西自治州工会第四期职工医疗互助活动补助金申请审批表》或者《湘西自治州工会女职工特殊疾病保障项目补助金申请审批表》,并签署工会负责人意见和加盖单位工会印章;
2、单位工会经办人将《湘西自治州工会第四期职工医疗互助活动补助金申请审批表》一式3份以及申请人住院结算单住院医药费收据疾病诊断证明书身份证复印件指定的银行账号(工商银行、农业银行、建设银行)等相关资料上报州、县市职工维权帮扶中心(活动窗口),办理补助金申请审批手续;
3、患特殊疾病保障项目病种之一的女职工,办理时除提供住院结算单、住院医药费收据、疾病诊断证明书、身份证复印件、指定的银行账号外,还需提供二级以上医疗保险定点医院出具的首次门诊病历或住院病历,血液检验、病理切片报告及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书
4、申请人在互助保障期内因患所保障病种身故的,除提供上述材料外,还需提供医疗机构出具的死亡证明、受益人的证明材料及身份证复印件2份。
5、州职工维权帮扶中心(活动窗口)对基层工会经办人上报的申请材料进行审核,再报送部室负责人和分管领导进行复审并签署审批意见,审批通过后及时将补助金从网上银行支付到申请人指定的银行账户。

六、不能申请医疗补助金的几种情形
1、依据全州城镇职工基本医疗保险提供的参保信息,参加人拖欠基本医疗保险费,并在互助期限内仍未补交的;
2、工伤、生育、职业病的医疗费用;
3、因违法犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用;
4、采取欺诈手段骗取互助金的行为;
5、参加人调离本州、身故等自然减员的互助活动责任终止。

七、不承担相应保障责任的几种情形
1.参加人姓名、身份证等基本信息虚假的;
2.参加单位或参加人有隐瞒病史、伪造或篡改病史及其它各种欺骗、作弊行为的;
3.冒用他人姓名和资料申请补助的;
4.采取欺诈手段骗取补助金的其他行为。

八、其它相关规定
1、参加在职职工住院医疗项目的职工因病出院后,需在医院(或医保部门)最终出具住院医药费收据或结算凭证之日起30天内申请办理医疗补助。参加女职工特殊疾病保障项目的职工需在首次诊断确诊后30天内申请办理医疗补助。特殊原因未及时办理的,经州帮扶中心负责人批准后,可以在互助期前三季度将申请补助期限延长到60天。互助医疗补助应在本互助期内申请办理。逾期未办理者,各级帮扶中心活动窗口不再受理申报,其互助权利终止。
2、参加单位工会在接到参加人提出的医疗补助申请和相关材料后,应及时受理,将符合条件的上报州或县市级中心。州级中心在接到县市级中心和州直单位工会的申请报告和相关材料后,将在20个工作日内审批办理终结。遇有特殊情况,女职工特殊疾病保障项目的办理期限可延长至60个工作日。
 3、 对违反实施方法相关规定套取、冒领、超领医疗补助和涉嫌造假行为的,中心有权追回非法所得,并将取消当期申报资格和依法追究相关人员责任。